تعريف بيمه مكمل ...
تعريف بيمه مكمل: تكميل ارائه خدمات درماني جهت بهره مندي بهينه افراد تحت پوشش سازمان. حائزين شرايط: افراد تحت پوشش اين قرارداد شامل كليه معلولين (جسمي حركتي، ذهني، كم شنوا، ناشنوا، كم بينا، نابينا) و سالمندان و بيماران رواني مزمن تحت پوشش سازمان بهزيستي كه از سوي اين سازمان به شركت مربوطه معرفي شده و داراي دفترچه بيمه پايه (خدمات درماني، بيمه تأمين اجتماعي، نيروهاي مسلح و يا ساير شركت ها و سازمانهاي بيمه گر) باشند. حدود تعهدات: درخصوص پرداخت هزينه هاي بستري خارج از كشور با رعايت ضوابط قانوني (پس از تأييد مدارك و صورتجلسات بيمارستان توسط سفارت ايران و يا حافظ منافع ايران در آن كشور) براساس هزينه هاي بيمارستان همتراز طرف قرارداد در تهران قابل محاسبه و پس از كسر سهم بيمه گر اول (بيمه پايه) قابل پرداخت خواهد بود. موارد زير نيز با معرفي نامه مديركل بهزيستي استان مربوطه (تهران) قابل اجرا و تعداد آن براساس ليست توزيعي سازمان بهزيستي كشور براي هر استان مي باشد. مدارك لازم جهت صدور معرفي نامه بستري و سرپايي توسط شركت طرف قرارداد به مراكز درماني و بيمارستاني موردنظر: مدارك لازم جهت دريافت هزينه هاي درمان سرپايي مدارك لازم جهت تحويل اسناد بستري (بيمارستاني) به شركت طرف قرارداد مبني بر دريافت هزينه هاي درماني) استثنائات چنانچه دو سفر به يكي از شهرستانهاي خارج از محل سكونت خود نياز به استفاده از خدمات بيمه اي داشته باشيد بامراجعه به شعبه شركت طرف قرارداد و ارائه كارت ملي و كارت بيمه مكمل مي توانيد با گرفتن معرفي نامه طبق ضوابط از خدمات مورد تعهد به جز دريافت نقدي بهره مند گرديد. لينك مرتبط: نقل از پایگاه اطلاع رسانی سازمان بهزیستی کشور
شركت طرف قرارداد هزينه هاي پزشكي زير را (مطابق قرارداد و ضوابط شركت) براي يكسال بيمه اي براي هر بيمه شده تا سقف -/000/000/20 ريال به شرح ذيل جبران مي نمايد.
1. تأمين هزينه هاي بيمارستاني شامل اعمال جراحي مغز و اعصاب (به استثناء ديسك ستون فقرات)، قلب، چشم( شامل پيوند قرينه، ويتركتومي و دكولمان رتين)، پيوند كليه و مغز استخوان.
2. تأمين هزينه هاي بستري مربوط به شيمي درماني، جراحي ديسك ستون فقرات، لاپاراسكوپي، سنگ شكن و آنژيوگرافي عروق كرونر و ساير اعمال جراحي عمومي و درمان طبي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود حداكثر تا سقف 000/500/7 ريال.
3. تأمين هزينه هاي خدمات پاراكلينيك 1 شامل: سونوگرافي، راديوتراپي، MRI، انواع اندوسكوپي، سيتوسكوپي، ركتوسكوپي، انواع اسكن، ماموگرافي، اكوكارديوگرافي، راديوگرافي با ماده حاجپ مثل IVP و آنژيوگرافي عروق غيرقلبي بجز چشم حداكثر تا سقف 000/000/1 ريال
4. هزينه هاي خدمات پاراكلينيك 2 شامل: تست ورزش، نوار عضله و عصب، سنجش تراكم استخوان EEG حداكثر تا سقف 000/500 ريال
5. هزينه هاي مربوط به اعمال مجاز سرپايي مانند شكستگيها، در رفتگيها، انواع گچ گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، تخليه كيست، اكسيزيون ليپوم، آنژيوگرافي چشم و ليزر درماني (غيرزيبايي) حداكثر تا سقف 000/500 ريال
6. جبران هزينه هاي آمبولانس براي فوريتهاي پزشكي تا منجر به بستري بيمه شده در بيمارستان مي شود داخل شهري تا سقف 000/500 ريال و بين شهري 000/000/1 ريال
نكته: استفاده از دفترچه بيمه پايه (خدمات درماني، تأمين اجتماعي و...) درخصوص كليه خدمات ذكر شده الزامي است.
- تأمين هزينه هاي سمعك، عصا، واكر بصورت يك در هزار جمعيت تا سقف 000/600 ريال
- هزينه هاي اورتز، كرست طبي، كمربند طبي و كفش طبي بصورت يك در هزار تا سقف 000/600 ريال
- تأمين هزينه هاي فرانشيز بستري اعصاب و روان در بخش دولتي و دانشگاهي بصورت دو در هزار جمعيت حداكثر تا سقف 000/000/6 ريال
- هزينه فرانشيز داروهاي ام اس و شيمي درماني بيماران سرطاني بصورت يك در هزار جمعيت حداكثر تا سقف 000/500/7 ريال
- هزينه هاي نازايي و ناباروري بصورت يك در هزار جمعيت تا سقف 000/000/5 ريال
1. اصل و كپي كارت بيمه مكمل
2. اصل و كپي صفحه اول دفترچه بيمه پايه بيمار
3. اصل و كپي دستور پزشك معالج
4. اصل شناسنامه يا كارت ملي بيمه شده (بيمار)
در صورت گرفتن معرفينامه مجدد و عدم استفاده كامل از سقف مورد تأييد در سال 88 ارائه كپي صورتجلسات بيمارستاني بستري قبل الزامي مي باشد.
1. اصل و كپي كارت بيمه مكمل
2. اصل و كپي صفحه اول دفترچه بيمه پايه بيمار
3. اصل صورتجلسات يا قبض پرداختي (المثني و كپي غيرقابل پرداخت مي باشد)
4. اصل و كپي جواب خدمت انجام شده مثل (ام آر آي – سي تي اسكن – سونوگرافي و...)
1. اصل و كپي كارت بيمه مكمل
2. اصل و كپي صفحه اول دفترچه بيمه پايه
3. اصل صورتجلسات مهرشده توسط حسابداري بيمارستان
4. ريز هزينه داروهاي بخش و ريز هزينه داروهاي اتاق عمل در صورت عمل جراحي
5. ريز هزينه آزمايشات در زمان بستري
6. ريز هزينه راديولوژي با ارائه كپي جواب (ارائه قبض الزامي مي باشد)
7. در صورت انجام عمل جراحي ارائه برگه شرح عمل جراحي (مهر شده توسط پزشك معالج)
8. در صورت انجام عمل جراحي ارائه برگه بيهوشي
9. در صورت انجام اكو، تست ورزش، آندوسكوپي و ... در زمان بستري ارائه قبض و جواب ها
10. ارائه كليه قبض هاي پزشكان مربوطه جهت ويزيت و مشاهده
11. ارائه كپي جواب تمام مشاوره هاي زمان بستري
12. در صورت پرداخت هزينه حق العمل به پزشك مربوطه علاوه بر هزينه بيمارستان، ارائه قبض پرداختي از جانب پزشك كه مبلغ دريافتي قيد شده باشد و داراي مهر پزشك باشد (مبلغ طبق تعرفه دريافت شده مورد تأييد مي باشد)
13. در مورد شكستگيها ارائه گواهي پزشك مربوطه ياپزشك اورژانس در مورد علت شكستگي
14. در مورد هزينه تجهيزات يا پروتز: اصل فاكتور خريداري شده توسط پزشك معالج تأييد گردد كه مورد فوق در انجام عمل مورد استفاده گريدده و توسط ايشان مهر شده و نيز توسط اتاق عمل بيمارستان ممهور و روي فاكتور نام و نام خانوادگي بيمار و تاريخ و شماره ثبت شركت مربوطه قيد شود.
15. بدليل داشتن بيمه پايه در همه موارد در صورت مراجعه به بيمارستان خصوصي ابتدا كليه اسناد درماني طبق موارد ذكر شده را به بيمه پايه تحويل، سپس كپي چك بيمه پايه و كپي اسناد درماني را به شركت طرف قرارداد تحويل نمايند. در صورت عدم ارائه اسناد درماني به بيمه پايه بايستي اصل اسناد را به شركت طرف قرارداد تحويل و پس از صدور چك اصل اسناد به هيچ عنوان به بيمار تحويل نمي گردد.
16. در صورت بستري در بيمارستان دولتي و دانشگاهي ارائه اصل صورتجلسات ممهور به مهر حسابداري و كپي خلاصه پرونده و ريز مابه تفاوت داروها و آزمايشات و در صورت عمل جراحي ارائه كپي شرح عمل جراحي و در صورت اندوسكوپي، اكو و ... كپي جواب و ريز مابه تفاوت داروها و آزمايشات الزامي است.
(مواردي كه از سوي شركت طرف قراداد قابل پرداخت نمي باشد)
1. از بين بردن عيوب مادرزادي (مگر در مواردي كه به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد شركت، جنبه درماني داشته باشد و قبل از عمل به تأييد رسيده باشد)
2. اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي شود.
3. سقط جنين، زايمان طبيعي و سزارين
4. درمان بيماري ايدز و بيماريهاي فراگير (اپيدمي)
5. هزينه چك آپ و آزمايشات دوره اي كه بر طبق قوانين كار بر عهده كارفرما مي باشد.
6. هزينه هاي واكسيناسيون
7. ترك اعتياد
8. هزينه صدمات ايجاد شده در حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان
9. صدمات ايجاد شده به علت جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي
10. هزينه اتاق خصوصي مگر در خصوص بيمارهاي عفوني واگيردار باتشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر و با رعايت ضوابط علمي اتاق ايزوله
11. خدمات دندانپزشكي و جراحي لثه و جراحي فك (مگر ناشي از تومور فك و يا حوادث مورد متعهد شركت با تأييد پزشكت معتمد بيمه گر)
12. كليه داروها
13. لوازم بهداشتي، آرايشي نظير شامپو، صابون، خميردندان و وسايل كمك توانبخشي از جمله جوراب واريس، ويلچر، عصا، لنز (مگر در مواردي كه در جراحي چشم استفاده شود) سمعك، شكم بند، كمربند طبي، كرست طبي، اورتز و موارد مشابه
14. هزينه هاي مربوط به تهيه اعضاي مصنوعي براي جبران نواقص و ناراحتي هاي جسماني
15. كليه هزينه هاي مربوط به بستري بيماريهاي اعصاب و روان مربوط به بيماران رواني
16. پيوند اعضا و كاشت حلزون (به غير از پيوند كليه، مغز استخوان و قرنيه)
17. هزينه هاي ناشي از خودكشي، قتل و جنايت
18. كليه اعمال جراحي و درمان دارويي مربوط به نازايي، ناباروري و باروري
19. اعمال جراحي عقيم سازي مردان و TL خانمها (به جز در مواردي كه به عنوان عمل دوم انجام شود)
20. هزينه هاي ناشي از خودكشي، قتل و جنايت
21. كليه هزينه هاي مربوط به جراحات ناشي از تصادفات رانندگي كه به عهده بيمه شخص ثالث و يا صندوق تأمين خسارات بدني مي باشدحتي در صورت عدم داشتن بيمه نامه معتبر)
22. كليه هزينه هاي درماني مربوط و يا مشمول بيمه حوادث و حوادث حين كار و غيره
23. خدمات سرپايي نظير آزمايش، رايديولوژي، ويزيت، فيزيوتراپي، دارو، سرم تراپي، تزريقات و غيره
24. ساير موارد كه در مفاد قرارداد و تعهدات شركت قيد نشده است.